Netflix, Brezilya ve Latin Amerika tarihinin en ölümcül hava felaketi olmaya devam eden São Paulo Congonhas Havalimanı’nda yaşananların iç yüzünü anlatan üç bölümlük belgesel dizisi “Trajedinin Sinyalleri: 3054 Sefer Sayılı Uçuş“u yayınladı.
O gün gerçekten ne oldu ve kazaya ne sebep oldu? İnsan hatası mıydı?
Dizi, 17 Temmuz 2007’de TAM Airlines’ın 3054 sefer sayılı uçuşunda meydana gelen feci kazayı derinlemesine inceliyor. Kaza, Airbus A320’deki 187 kişinin ve yerdeki 12 kişinin hayatına mal olarak toplam 199 can aldı ve ulus üzerinde havacılık sektöründe silinmez bir iz bıraktı.
ABD ve Brezilya ortak yapımı olan bu üç bölümlük belgesel dizisi, trajediyi derinlemesine incelemeyi vaat ediyor; sadece kazaya yol açan olaylar zincirini değil, aynı zamanda bunun derin insani, teknik ve politik sonuçlarını da araştırıyor. Amacı, felakete katkıda bulunan hatalar zincirini araştırmak ve o dönemde Brezilya havacılığını etkileyen daha geniş bir kriz bağlamında bunun etkisini analiz etmektir.
Belgesel Dizisi: Trajediyi Ortaya Çıkarmak
“Trajedinin Sinyalleri: 3054 Sefer Sayılı Uçuş” (Portekizce orijinal adı “Congonhas: Tragédia Anunciada”), her ikisi de belgesel ve anlatı uzun metrajlı filmlerde deneyimli Brezilyalı yapım şirketleri Pródigo Filmes ve Sobretudo Produção arasındaki bir işbirliğidir. Pródigo Filmes çeşitli projelerde çalışırken, Rio merkezli ve Angelo ve Bárbara Defanti kardeşler tarafından yönetilen Sobretudo Produção, Brezilya kültürünü ekrana taşımasıyla tanınıyor; çalışmaları arasında uzun metrajlı film Melekler Kulübü (2022) ve Verissimo (2024) belgeseli yer alıyor.
Melekler Kulübü ve Verissimo belgeseli gibi projelerdeki yazarlık, yönetmenlik ve yapımcılık çalışmalarıyla tanınan Angelo Defanti, diziyi yarattı ve üç bölümü yönetti. Dizi, Defanti ve Fábio Leal tarafından yazıldı. Yönetici yapımcılar arasında Beto Gauss, Francesco Civita, Bárbara Defanti ve Renata Grynszpan bulunuyor.
Dizi, “duygu ve gazetecilik titizliğinin” bir karışımı olarak tanımlanan araştırmacı bir anlatım tarzı benimsiyor. Basit açıklamalardan öteye geçmeyi, karmaşık gerçeklere, kurbanların aileleri üzerindeki yıkıcı insani bedele ve daha geniş kurumsal yansımalara odaklanmayı amaçlıyor. Bu derinliği elde etmek için yapım, daha önce hiç görülmemiş görgü tanığı ifadeleri ve arşiv belgeleri kullanıyor.
Dizi boyunca iç içe geçen temel temalar arasında, sevdiklerini kaybeden aileler üzerindeki derin ve kalıcı etki, kazaya katkıda bulunan çok sayıda hatanın ayrıntılı bir şekilde araştırılması ve sonrasında ortaya çıkan insani, teknik ve politik sonuçların incelenmesi yer alıyor. Nihayetinde dizi, bu tek olayın Brezilya havacılık tarihi ve güvenlik kültürü üzerinde nasıl kalıcı bir etki bıraktığını araştırıyor.
Kazayı Yeniden Ziyaret Etmek: Hatalar Zinciri
17 Temmuz 2007 akşamı, TAM Airlines’ın 3054 sefer sayılı uçuşu, PR-MBK tescilli bir Airbus A320-233, Porto Alegre’deki Salgado Filho Uluslararası Havalimanı’ndan São Paulo Congonhas Havalimanı’na tarifeli bir iç hat uçuşu gerçekleştiriyordu. Uçakta 181 yolcu ve 6 mürettebat üyesi bulunuyordu. Uçuş ekibi, her ikisi de son derece deneyimli iki kaptandan oluşuyordu: 53 yaşındaki Henrique Stefanini Di Sacco, 13.600 saatin üzerinde uçuş süresine sahipti ve 54 yaşındaki Kleyber Aguiar Lima, 14.700 saatin üzerinde uçuş süresine sahipti. Bir arkadaşı daha sonra Kaptan Di Sacco’yu tanıdığı “en hoş ve mutlu” insanlardan biri olarak hatırladı.
Orta derecede yağmur altında Congonhas’ın 35L pistine iniş yaparken, uçak yere teker koydu ancak normal şekilde yavaşlayamadı. Güvenlik kamerası görüntüleri, uçağın sola saptığını ve pist sonundan yaklaşık 90 knot (170 km/sa veya 100 mph) hızla çıktığını gösterdi. Congonhas pisti yüksekte bulunuyordu ve uçağın momentumu onu aşağıdaki yoğun Washington Luís Caddesi’ni geçmeye itti. Ardından, bir Shell benzin istasyonunun yanında bulunan dört katlı bir TAM Express depo binasına çarptı ve şiddetli bir şekilde patlayarak büyük bir yangına neden oldu.
İnsani bedel şaşırtıcıydı. Uçaktaki 187 kişinin tamamı anında hayatını kaybetti. Trajik bir şekilde, TAM Express binasında çalışan 12 kişi de öldü ve toplam ölü sayısı 199’a yükseldi. Yerdeki 27 kişi de yaralandı. Kurbanlar, çoğu Brezilyalı olmak üzere çeşitli milletlerden geliyordu.
Brezilya Hava Kazaları Araştırma ve Önleme Merkezi (CENIPA) tarafından yürütülen resmi soruşturma, ana neden olarak pilot hatasını belirledi. Uçuş Veri Kaydedici (FDR) bilgileri, iniş sırasında kritik bir hata olduğunu ortaya koydu. Yere teker koymadan hemen önce, her iki gaz kolu da “CL” (tırmanma) konumundaydı. İnişten iki saniye önce otomatik bir “retard, retard” uyarısı duyuldu ve pilotlara otomatik gazı devre dışı bırakmak için kolları rölantiye getirmeleri söylendi. Ancak FDR, yalnızca sol gaz kolunun ters çevirme konumuna getirildiğini gösterdi. Arıza nedeniyle itme ters çeviricisi devre dışı bırakılan (onaylanmış bir bakım ertelemesi) motoru kontrol eden sağ kol, CL konumunda kaldı.
Bu eylem, Airbus A320 sisteminin mantığı nedeniyle birden fazla kritik sonuca yol açtı. Yalnızca bir kolu rölantiye çekmek, otomatik gaz sistemini devre dışı bıraktı. Sağ kol hala CL’de olduğu için, sağ motor tırmanma gücüne hızlandı, sol motor ise ters çeviricisini açtı. Bu, ciddi bir asimetrik itme durumu yaratarak kontrol kaybına yol açtı. Ayrıca, A320’nin frenleme için çok önemli olan yer spoiler’ları, yalnızca her iki gaz kolu rölantide veya rölantiye yakın olduğunda otomatik olarak açılacak şekilde tasarlanmıştır. Sağ kol geciktirilmediği için spoiler’lar hiçbir zaman açılmadı. CENIPA, pilotların sağ kolun konumunu fark etmemiş olabileceğini teorize etti, kısmen de diğer uçaklardan farklı olarak A320’nin otomatik gaz sisteminin fiziksel kolları otomatik olarak hareket ettirmemesi nedeniyle.
Yanlış kol konfigürasyonu tetikleyici olay olsa da, kaza genellikle “İsviçre Peyniri Modeli” kaza nedenselliğinin bir örneği olarak görülür; burada birden fazla savunma katmanı aynı anda başarısız olur.
Birkaç faktör felaket için koşulları yarattı:
Pilot Eylemi: İniş sırasında gaz kollarının kullanımındaki kritik hata.
Uçak Konfigürasyonu: Sağ motordaki devre dışı bırakılmış itme ters çeviricisi, izin verilebilir olsa da, özellikle belirli koşullar altında iniş prosedürünü karmaşıklaştırdı. Prosedürler, çalışmayan bir ters çeviriciyle iniş yaparken özel bir pilot eylemi gerektiriyordu ve bu yanlış uygulanmış olabilir.
Uçak Sistemleri: Airbus A320’nin otomatik gaz ve spoiler açma sistemlerinin özel mantığı, olaylar dizisinde rol oynadı.
Havalimanı Ortamı: Congonhas’ın 35L pisti, kötü şöhretli derecede zorluydu: kısa, ıslakken kaygan olduğu biliniyor ve yakın zamanda yapılan yeniden asfaltlamadan sonra oluksuzdu, bu da suda kızaklama riskini artırıyordu. Pist sonunun hemen ötesinde yoğun bir cadde ve binalar bulunuyordu, uygun bir Pist Sonu Güvenlik Alanı (RESA) yoktu. Pilotlar önceki günlerde kötü frenleme koşulları bildirmişlerdi.
Sistemsel Bağlam: Kaza, Brezilya’da yaygın operasyonel sorunlarla karakterize edilen “havacılık krizi” olarak adlandırılan bir dönemde meydana geldi.
Kazaya tek bir “delik” neden olmadı, ancak bunların hizalanması trajedinin gelişmesine izin verdi. Belgesel dizisinin “olaylar zincirindeki her hatayı” araştırma beyan edilen niyeti, muhtemelen katkıda bulunan faktörlerin bu karmaşık etkileşimini keşfedeceğini göstermektedir.
Bağlam ve Sonuçlar: Brezilya Havacılık Krizi ve Güvenlik Reformları
TAM’ın 3054 sefer sayılı uçuş felaketi münferit bir olay değildi. Brezilya sivil havacılığı için çalkantılı bir dönemde, genellikle “havacılık krizi” olarak anılan bir dönemde meydana geldi. Bu dönemde ülke çapında aylarca süren uçuş gecikmeleri, iptaller ve hava trafik kontrol altyapısı ile güvenlik denetimiyle ilgili artan endişeler yaşandı. Sistem, Eylül 2006’da Gol Transportes Aéreos’un 1907 sefer sayılı uçuşunun havada çarpışmasının ardından zaten baskı altındaydı ve bu da hava trafik kontrolörlerinin iş bırakmalarına ve çalışma koşullarıyla ilgili şikayetlerine yol açmıştı.
Congonhas havalimanının ana pisti olan 35L ile ilgili özel endişeler, TAM kazasından önce iyi belgelenmişti. Kısa uzunluğu, yoğun kentsel bir alandaki konumu ve ıslak koşullarda kaymaya yatkınlığı bilinen tehlikelerdi. Hatta bir yargıç, güvenlik endişeleri nedeniyle Şubat 2007’de daha büyük uçakların operasyonlarını kısıtlamaya çalışmıştı, ancak karar bozuldu. Kritik olarak, pist yakın zamanda yeniden asfaltlanmıştı ancak suyu boşaltmaya ve suda kızaklamayı önlemeye yardımcı olmak için gerekli olan kritik oluklama eksikti; bu çalışma planlanmıştı ancak kaza anında henüz tamamlanmamıştı.
3054 sefer sayılı uçuş kazasının büyüklüğü ve dehşeti, değişim için acımasız bir katalizör görevi gördü ve yetkilileri ve endüstriyi uzun süredir devam eden sorunlarla yüzleşmeye zorladı. Felaket, “Brezilya’da havacılık güvenliği üzerine önemli tartışmaları” tetikledi. Kazanın ardından, Congonhas pistine oluklama eklenmesi ve operasyonel prosedürlerde ayarlamalar ve potansiyel olarak olumsuz hava koşullarında uçak boyutunda veya operasyonlarda sınırlamalar dahil olmak üzere somut değişiklikler uygulandı.
Kaza, Brezilya havacılık tarihinde kalıcı bir yara izi bıraktı ve sonuçları, ülkedeki hava yolculuğu güvenliği hakkındaki tartışmaları şekillendirmeye devam ediyor. Trajedi reformları teşvik etse de, felaketlerin tetiklediği güvenlik iyileştirmelerinin genellikle reaktif doğasını vurgulasa da, hesap verebilirlik ve uygulanan değişikliklerin uzun vadeli etkinliği hakkında sorular devam edebilir. Belgesel dizisi, sadece yapılan reformları değil, potansiyel olarak bu devam eden soruları da keşfetmek için konumlandırılmıştır.
“Trajedinin Sinyalleri: 3054 Sefer Sayılı Uçuş” Nerede İzlenir?
