Tıbbileştirme ve DSM: yeni hastalık eklenmedi, normalin sınırı kaydı

Tıbbileştirme, akademik dildeki öbür adıyla medikalizasyon, yas, huzursuzluk, utangaçlık ve yaşlanma gibi hayatın sıradan parçalarının tıbbi sorun olarak tanımlanıp tedavi edilmeye başlanması demek. Kelime bir suçlama gibi duyuluyor ve yarım yüzyıldır çoğunlukla öyle kullanıldı. Hikâye genellikle psikiyatrinin tanı el kitabı DSM üzerinden anlatılır: ince bir kitapçıkken telefon rehberi kalınlığında bir cilde dönüşen kitap.

Bu hikâye doğru ama erken bitiyor. El kitabındaki bozukluk listesi uzun zaman önce büyümeyi bıraktı. Büyümeye devam edenler eşikler, tanımlar ve insanların bir etikete uzanma isteğiydi. Neyin normal sayılacağı kavgası içindekiler sayfasından kesme noktalarına taşındı ve bugün kimin hasta olduğuna dair asıl kararlar orada veriliyor.

Hiç tanı el kitabı açmamış biri için de mesele uzak değil. Teşhis bir tanımdan fazlası. Kimin tedavi göreceğini, kimin okulda destek ya da sigortadan ödeme alacağını ve insanların kendi hayatlarını kendilerine nasıl açıklayacağını belirliyor. Çizgiyi yanlış çekmenin bedeli iki yönde de ağır: fazla dar çekerseniz acı tedavisiz kalır, fazla geniş çekerseniz sıradan sıkıntı ömür boyu yönetilecek bir hastalığa dönüşür.

Kavram tıptan değil sosyolojiden doğdu

Terim tıbba geçmeden önce sosyolojiye aitti. Tıp sosyoloğu Irving Zola 1972’de tıbbileştirmeyi “tıbbı ve ‘sağlıklı’ ile ‘hasta’ etiketlerini insan varoluşunun giderek büyüyen bir kısmıyla ilgili kılmak” olarak tarif etti. Tıbbı bir toplumsal denetim kurumu, neyin sapma sayılacağına karar veren bir yapı olarak ele aldı. Kavramın en etkili kuramcısı hâline gelen Peter Conrad ise bugün hâlâ kullanılan çalışma tanımını getirdi: “tıbbi olmayan sorunların, genellikle hastalık ve bozukluk terimleriyle, tıbbi sorunlar olarak tanımlanıp tedavi edildiği bir süreç.” Conrad’ın 1973’te yayımlanan ilk vaka çalışması çocuklarda hiperkinezi üzerineydi; bu durumun sonraki adı DEHB olacaktı.

Polemik zirvesine filozof Ivan Illich’in 1975’te yayımlanan Medical Nemesis kitabıyla ulaştı. Kitap şu cümleyle açılır: “Tıbbi düzen sağlık için büyük bir tehdit hâline geldi.” Illich bu zarara iyatrojenez adını verdi ve zararın klinikle sınırlı kalmadığını, kültüre de uzandığını savundu. Ona göre acıyı, yaşlanmayı ve ölümü profesyonellere devreden bir toplum, bunlara katlanmanın kendi yollarını kaybeder.

DSM otuz yılı aşkın büyüdü, sonra durdu

Bilinen hikâyenin ardındaki rakamlar el kitabının kendisinden geliyor. Alina Surís, Ryan Holliday ve Carol North’un Behavioral Sciences dergisinde yayımlanan psikiyatrik sınıflandırma tarihine göre, 1952’deki ilk DSM 130 sayfada 106 tanı sıralıyordu. Psikiyatriyi belirti listeleri etrafında yeniden kuran 1980 tarihli üçüncü baskı bu sayıyı 265’e çıkardı. Ardından eğri yataylaştı: 1987’deki gözden geçirilmiş üçüncü baskıda 292, 1994’teki DSM-IV’te 297 ve 2013’teki DSM-5’te 298 tanı vardı, üstelik DSM-5 tam 992 sayfa tutuyordu.

Büyüme tek yönlü de işlemedi. En net örnek ters yönde: eşcinsellik, 1973’ten itibaren ikinci baskının yeni basımlarında önce “cinsel yönelim bozukluğu” ifadesiyle değiştirildi, 1987’ye gelindiğinde ise tamamen çıkarıldı. Bu bir tıp dışına çıkarma örneğiydi ve aynı tarihin parçası. El kitabı biyolojiyi olduğu kadar toplumsal yargıyı da kayda geçirdi.

Dolayısıyla her yeni baskıda normal hayatın bir dilimini daha yutan el kitabı imajı yaklaşık otuz yıl geride kaldı. Seksenlerin sonundan beri sayı neredeyse hiç değişmedi. Teşhis oranları ise yükselmeyi sürdürdü. Genişleme başka yollar buldu.

Normalden teşhise giden üç yol

İlk yol eşik. Hastalık listede kalır ama onu tanımlayan çizgi yer değiştirir. En temiz örnek kardiyolojide, çünkü kan basıncı bir sayı. Amerikan Kardiyoloji Koleji ile Amerikan Kalp Derneği 2017’de hipertansiyon eşiğini 130/80’e indirdiğinde, Paul Muntner ve ekip arkadaşları Journal of the American College of Cardiology‘de yayımlanan hesaplarında ABD’li yetişkinler arasındaki hipertansiyon oranının eski tanımdaki yaklaşık %32’den yaklaşık %46’ya çıkacağını buldu. Kimse yeni bir hastalık icat etmedi. Milyonlarca insan, kendilerine doğru kayan bir çizginin öbür tarafında kaldı.

İkinci yol tanımın genişlemesi ve psikiyatrideki en tartışmalı örnek yas. DSM-5, yakınını yeni kaybetmiş kişilere majör depresyon tanısı konmasını engelleyen “yas istisnası”nı kaldırdı. DSM-IV’ü hazırlayan çalışma grubunun başkanı Allen Frances bunu yeni baskının en kötü değişiklikleri arasında saydı. Yası, DSM-5’e, ilaç endüstrisine ve alt başlığındaki ifadeyle “sıradan hayatın tıbbileştirilmesine” yönelik içeriden bir saldırı olan Saving Normal kitabının merkezine koydu. 2022’de metin revizyonu DSM-5-TR uzamış yas bozukluğunu ekledi, ama kamuoyundan gelen itirazlara yanıt olarak bir güvence de yazdı: yetişkinlerde tanı ancak ölümün üzerinden en az on iki ay geçtikten sonra konabiliyor.

Üçüncü yol farkındalık. Psikologlar Lucy Foulkes ve Jack Andrews, 2023’te New Ideas in Psychology dergisinde yayımlanan makalelerinde “yaygınlık enflasyonu hipotezi” adını verdikleri fikri ortaya koydu. Onlara göre ruh sağlığı farkındalık kampanyaları bildirilen oranları aynı anda iki yoldan artırabilir: fark edilmemiş gerçek sorunların tanınmasına yardım ederek ve bazı insanları sıradan sıkıntıyı hastalık olarak okumaya iterek. İkinci durumda etiket, adını koyduğu deneyimi biçimlendirmeye başlayabiliyor. Yazarlar makaleyi bir kanıt olarak değil, bu fikrin sınanması için bir çağrı olarak sunuyor.

Üç yolun altında da ticari bir akıntı var. Gazeteci Ray Moynihan ve araştırmacı Alan Cassels, 2005’te yayımlanan Selling Sickness kitabında tanımları tedavi pazarını büyütecek biçimde genişletilmiş on yaygın durumu inceledi ve bu pratik için “hastalık tacirliği” kavramını yaygınlaştırdı.

Teşhis patlamasını savunanların en güçlü argümanı

Karşı görüşün en güçlü hâli ayrı bir yeri hak ediyor, çünkü onu yalnızca ilaç şirketleri değil ciddi klinisyenler de savunuyor. Argümana göre teşhis oranlarındaki artış büyük ölçüde hep var olan ama adı konmamış durumları yansıtıyor. Kızlarda otizm, yetişkinlerde DEHB ve erkeklerde depresyon, kriterler dar kalıplar üzerine kurulduğu için on yıllarca gözden kaçtı. Etiket çoğu zaman okulda, işte ya da sağlık sisteminde desteğe açılan tek kapı; buna tıbbileştirme demek, insanlara acılarının gerçek olmadığını söylemek gibi duyulabiliyor.

Bazı psikiyatrlar daha da ileri gidip el kitabının fazla cömert değil, fazla temkinli olduğunu savunuyor. Case Western Reserve Üniversitesi’nden psikiyatr Awais Aftab, Mart 2026’da Psychiatric Times‘ta DSM kriterlerini “oldukça muhafazakâr” diye niteledi ve “psikopatolojinin geniş alanlarına düpedüz ad konmamış” olduğunu yazdı. Aşırı teşhis tezinin eleştirmenleri tezin en zayıf örneklerine de yükleniyor. Aile hekimi Elke Hausmann, BJGP Life‘ta nörolog Suzanne O’Sullivan’ın The Age of Diagnosis kitabını uzun Covid’i büyük ölçüde psikosomatik saydığı ve Hausmann’ın okumasına göre işine gelen çalışmaları seçtiği için eleştirdi. Aynı kitabı Women in Neuroscience UK için değerlendiren Ciara Lee ise şöyle yazdı: “O’Sullivan, tartışmalı ve geniş çapta tartışılan bir konu olmasına rağmen otizmin aşırı teşhisini bir olgu gibi sunuyor.”

İki kamp da kısmen haklı, çünkü farklı insanları anlatıyorlar

MCM’nin okuması şu: iki kamp aynı makineyi farklı uçlarından tarif ediyor. Eksik teşhis ve aşırı teşhis aynı anda artabilir, çünkü farklı insanların başına geliyor. Otizmi gözden kaçmış kız çocuğu ile cenazeden birkaç hafta sonra eline antidepresan tutuşturulan dul adam birbiriyle yarışan anekdotlar değil. Eşikleri açıkça belirtilmiş bir amaç olmadan konan bir teşhis sistemi tam da bunları üretir.

Aftab’ın eleştirisinin işe yarayan kısmı burada ve iki tarafı birden kesiyor. “DSM eşikleri net biçimde hiçbir şeyi optimize ediyor gibi görünmüyor,” diye yazdı. “Bazı eşikler tasarım gereği yarı keyfi görünüyor.” Hiçbir şeyi başarmak için seçilmemiş bir kesme noktası, insanları dışarıda bıraktığı suçlamasına karşı da, çok fazla kişiyi içeri çektiği suçlamasına karşı da savunulamaz.

İngiliz nörolog O’Sullivan sorunun diğer yarısını keskinleştiriyor. Kitabı, hiçbir tedavinin yardım edemeyeceği kadar erken hastalık bulmak anlamına gelen aşırı saptama ile genişletilmiş hastalık tanımlarını birbirinden ayırıyor ve son dönemdeki DEHB ve otizm teşhis artışının büyük kısmından ikincisini sorumlu tutuyor. Kitabı Undark için inceleyen gazeteci Lola Butcher, temel suçlamayı hastaların “teknik olarak doğru ama kendilerine mutlaka fayda sağlamayan” teşhisler alması olarak özetledi. Aktarılan rakamlar büyük: ABD’de DEHB teşhisi konan çocukların oranı yirmi yılda %6’nın altından yaklaşık %10’a çıktı, ABD’deki otizm tahminleri ise 2000’de her 150 çocuktan birinden 2022’de her 31 çocuktan birine yükseldi. Bu rakamların hiçbiri tek başına yeni vakaların tanınma mı yoksa enflasyon mu olduğunu çözmüyor, çünkü mevcut sistem bu soruyu yanıtlamak üzere hiç tasarlanmadı.

Yeni DSM çizginin kendisini bulanıklaştırmak istiyor

Tartışmanın artık güncel bir dayanağı var. Amerikan Psikiyatri Birliği Ocak 2026’da el kitabının geleceği için bir yol haritası yayımladı; metni, Pennsylvania Üniversitesi psikiyatri bölüm başkanı Maria Oquendo’nun başkanlık ettiği stratejik bir komite hazırladı. Öneri, kitabın adını Diagnostic and Scientific Manual, yani Tanısal ve Bilimsel El Kitabı olarak değiştirmek ve değerlendirmeyi dört parçada kurmak: sosyal ve ekonomik koşullar gibi bağlamsal etkenler, genetikten giyilebilir cihazlara uzanan biyolojik belirteçler, farklı özgüllük ve şiddet düzeylerinde teşhisler ve farklı durumları kesen tanılar üstü özellikler. Açıklanan amaç, “DSM’nin klinisyenler için yararlı kalmasını sağlarken bilimsel titizliği, kültürel kapsayıcılığı ve uyum yeteneğini ilerletmek.”

Sıkıntıyı boyutlar üzerinde ölçmek tıbbileştirme tartışmasının şartlarını değiştiriyor. Belirtiler var ya da yok kutularında değil bir süreklilik üzerinde duruyorsa, normal ile bozukluk arasında tartışılacak tek bir sınır kalmaz; geriye bir ölçek ve tedavinin nereden başlayacağına dair bir karar kalır. Bu, kategori savaşlarını bitirebilir. Kesme noktalarını bugünkünden de görünmez kılabilir; oysa liste büyümeyi bıraktığından beri genişlemenin çoğu tam da o noktalarda yaşandı.

Kayıtlarda kesinleşenler, hâlâ tartışılanlar

Belgelenen kısım sağlam. DSM’deki tanı sayısı birinci ve üçüncü baskı arasında iki buçuk katına çıktı ve seksenlerin sonundan beri pek değişmedi. Eşcinsellik listeden çıkarıldı. Yas istisnası DSM-5’te kaldırıldı, uzamış yas bozukluğu DSM-5-TR ile geldi. ABD’nin 2017 tansiyon kılavuzu kâğıt üzerinde her yedi yetişkinden yaklaşık birini hipertansiyon kategorisine taşıdı ve Amerikan Psikiyatri Birliği şimdi kısmen boyutlara dayanan bir el kitabı tasarlıyor.

Tartışmalı kısım da aynı netlikte. Otizm, DEHB, kaygı ve depresyon oranlarındaki artışın esas olarak tanınmayı mı yoksa enflasyonu mu yansıttığını kimse kesinleştirmiş değil. Farkındalık kampanyalarının yardım mı ettiği yoksa sorunu mu beslediği, Foulkes ve Andrews’un kendi çerçevesiyle, sınanması gereken bir hipotez olarak duruyor. Boyutlara dayanan bir el kitabının eşikleri daha dürüst mü yoksa daha görünmez mi yapacağı ise birliğin henüz vermediği kararlara bağlı.

MCM’nin hükmü şu: asıl soru artık tıbbın normal hayatı sömürgeleştirip sömürgeleştirmediği değil. Bu suçlama hızla şişen bir el kitabına uyuyordu, yerinde sayan bir el kitabına daha az uyuyor. Soru, her eşiği kimin belirlediği, o eşiğin neyi başarmak için konduğu ve yakaladığı insanların sonunda daha iyi durumda olup olmadığını birinin denetleyip denetlemediği. Bir sonraki el kitabı bunu yazılı olarak yanıtlayana kadar normal, küçük puntolu satırlarda tanımlanmaya devam edecek.

Etiketler: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry